Så påverkar trauma

Möt forskarna som jagar metoder för att förebygga långvarigt lidande efter traumatiska upplevelser.

De flesta som är med om en traumatisk händelse mår dåligt. De plågas av mardrömmar, har svårt att sova, upplever förhöjd vaksamhet och får påträngande minnesbilder.

– Många upplever att händelsen utspelar sig igen, ibland är det väldigt levande. Det är också vanligt med undvikanden av sådant som gör att man blir påmind, säger Maria Bragesjö, psykolog och forskare vid Karolinska institutet.

Eftersom också tankar på det man har varit med om kan ge ångest, är det vanligt att försöka tränga undan dem. För de flesta klingar akut stressyndrom, som det kallas, av med tiden. Men enligt the National institute for health and care excellence, NICE, som utfärdar riktlinjer i Storbritannien, utvecklar var fjärde person posttraumatisk stress, ptsd, där det mest utmärkande symtomet är minnen som tränger sig på i tid och otid.

– Man blir mer otrygg och börjar uppfatta världen som mer hotfull än innan, säger Maria Bragesjö.

Undvikandebeteendena försvinner inte; i stället kan de smitta av sig till fler områden i livet.

En del tänker att de borde ha kunnat förhindra händelsen eller åtminstone tagit kontroll över situationen.

– Många känner skuld när de utvecklar trauma, men det ska man verkligen inte göra. Om vi får ptsd beror det på vad vi har råkat ut för i livet, säger Emily Holmes, professor på Institutionen för psykologi vid Uppsala universitet.

Det är svårt att säga på förhand vem som kommer att utveckla ptsd efter ett trauma. Kvinnor och personer från minoritetsgrupper är överrepresenterade, liksom personer med bipolär sjukdom.

– Samtidigt är vi nog mer lika varandra än vi tror. Men ju fler trauman och hot vi upplever, desto mer sannolikt är det att vi får ptsd. Vilken typ av trauma vi upplevt är en faktor också, förklarar Emily Holmes.

Värst är våldtäkt eller tortyr. Då drabbas varannan person av post-traumatisk stress, berättar hon. Däremot är det inte alls lika vanligt att få ptsd efter naturkatastrofer eller bilolyckor, då bara mellan två och fyra procent drabbas, enligt en ofta refererad studie i den vetenskapliga tidskriften Archives of General Psychiatry.

Det finns flera sätt att behandla ptsd på. Ändå är det vanligt att gå obehandlad i många år.

– Ju tidigare psykologisk behandling desto bättre. Men det är också väldigt positivt att det går att behandla ptsd även efter 40 års lidande. Så det är värt att söka vård även många år senare, säger Emily Holmes.

Olika varianter av kbt med trauma-fokus har mest forskningsstöd, även om evidensen än så länge är ganska svag. Det är knappast så att de flesta blir friska av metoderna. Enligt NICE:s forskningsöversikt som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, har granskat, blir ungefär var tredje frisk av kbt med traumafokus i kombination med ”tilläggsbehandling”, vilket ofta betyder antidepressiva läkemedel som SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare). Enbart SSRI-läkemedel har visat sig bättre än enbart placebo, men sämre än enbart kbt. I Sverige har varianten kbt med ”prolonged exposure” blivit populär. Där får den drabbade under trygga omständigheter och mycket långsamt närma sig det trauma som hen har undvikit i tanken. Men det går inte i dag att säga om den metoden fungerar bättre eller sämre än andra kbt-metoder.

Ett annat problem är att många patienter tycker att kbt är för jobbigt och hoppar av behandlingen. EMDR (eye movement desensitization and reprocessing), en terapiform där man blandar samtal med ögonrörelser, anses då ibland värd att prova.

– Forskningen visar att EMDR kan fungera bra, men om patienten även har svårt för den behandlingen är det viktigt att inte ge upp. Att behandla enskilda symtom som ilska eller sömnsvårigheter är också möjligt, säger Emily Holmes.

Enligt SBU finns viss evidens för att kbt med traumafokus också går att använda på personer med så kallat akut stressyndrom, inom en månad efter den traumatiska händelsen. Men det behövs mer forskning för att svara säkert på hur mycket det hjälper att förebygga med kbt. I dag vet vi helt enkelt inte särskilt mycket om hur vi kan förebygga ptsd eller vilka som skulle ha mest nytta av psykologisk hjälp i förebyggande syfte.

– Jag tycker att det är en skandal i vår tid att vi inte har saker som förebygger lidandet, säger Emily Holmes.

Hon studerar själv förebyggande effekter, och i en studie lät hon personer som råkat ut för en motorcykelolycka spela skärmspelet Tetris på akuten för att se om det kunde minska deras påträngande minnesbilder – och det fungerade. Anledningen till att det fungerar tror man beror på att spelet är så visuellt krävande att de traumatiska bilderna inte befästs lika bra.

Det råder i dag viss försiktighet kring forskning om förebyggande behandlingar av ptsd. Det beror delvis på att så kallad debriefing pekats ut som nästan skadligt. Debriefing går ut på att de som varit med om en traumatisk händelse direkt efteråt får sätta sig tillsammans i grupp och prata om det som inträffade. Metoden har tidigare varit populär, men på senare år har det visat sig att det är bättre att inte göra någonting alls, än att använda debriefing. Exakt varför vet man inte.

– Det kanske beror på att man får information som förstärker minnet, utan möjlighet att bearbeta det som hänt, säger Emily Holmes.

Maria Bragesjö vid Karolinska institutet använder metoden kbt med prolonged exposure när hon studerar effekten av tidiga behandlingar via internet. I en pilotstudie undersökte hon om tidig internetbehandling, mellan två dagar och två månader efter händelsen, var bättre än naturlig återhämtning.

– Symtomen med påträngande minnesbilder var färre efter internetbehandlingen än vid naturlig läkning, säger hon.

Det finns inget som tyder på att behandlingen har större effekt bara för att den ges tidigt. För att svara på det behövs mer forskning. Internetbehandlingen gick, precis som behandling ansikte mot ansikte, ut på att hjälpa deltagarna att våga närma sig minnet av händelsen. På nätet fick de behandling i tre veckor. För den som träffar psykologen i verkligheten är det vanligt med 8 till 15 timslånga pass.

– Man brukar göra en lista på situationer, tillsammans med psykologen, på saker som man inte längre kan göra och hur mycket obehag det ger. Sedan får man hemuppgifter av sin behandlare om att utsätta sig för det som ger obehaget, säger Maria Bragesjö.

Tanken är att patienten ska kunna skapa sig nya erfarenheter så att hjärnan sänker garden. Nästa steg är att blunda och prata om traumat i presens, som om det skedde här och nu.

– Sedan brukar man prata om hur det var att återbesöka minnet. Man försöker få fatt i felaktiga föreställningar, skam, skuld och ilska, men också göra det som hände mer begripligt. Och då brukar laddningen i minnet minska, säger hon.

Tsunamikatastrofen den 26 december 2004 tog livet av nästan en kvarts miljon människor, varav 543 svenskar. Samtidigt kunde runt 17 000 överlevande svenska turister återvända hem.

Nu har sexton år passerat. Vissa av de överlevande tog sig hem som hel familj tillsammans, för andra fattades både en och flera anhöriga. Deras psykiska hälsa, och vägen till återhämtning, blev snabbt föremål för forskning. Intresset för att följa tsunamisvenskarnas mående delades av forskare från flera universitet.

– Det är sällan som en så här stor grupp individer är med om en så avgränsad, men otroligt belastande händelse, så det här var ett unikt tillfälle, säger Filip Arnberg, psykolog och forskare vid Uppsala universitet och en av dem som följer svenskarna.

En femårsuppföljning visade att många återhämtade sig bra, framför allt barnen. Men de vuxna hade ökad risk för psykiatriska diagnoser, jämfört med en kontrollgrupp, under alla fem åren.

– Det är viktigt, av flera orsaker, att förstå när den här ökade risken slutar, säger han.

Så forskarna har fortsatt att följa deras psykiska mående. I samband med den senaste enkäten bad de tsunamisvenskarna om ytterligare en tjänst förutom att svara på frågor. De ombads lämna salivprov.

– Vi ska ta dna ur saliven och titta på generna för att se om det finns skillnader mellan dem som har blivit traumatiserade och dem som har återhämtat sig. 

Vilken roll som arvet har för utvecklingen av ptsd vet vi inte i dag, även om det finns en del studier som visar att en ärftlig faktor existerar. Men enligt Filip Arnberg väcker studierna ändå frågor om skillnaderna mellan grupper har att göra med genetik, eller om de beror på att personerna har varit med om olika typer av händelser.

Vi vet i dag att ett gott socialt stöd är en av de viktigaste pusselbitarna för att nå psykisk hälsa igen.

– Andra människor fungerar som en ”airbag” efter svåra händelser. Och då handlar det inte om så många kompisar som möjligt på Facebook utan ett socialt stöd av hög kvalitet, som finns kvar under en lång tid, säger Filip Arnberg.

I dag kan diagnosen ptsd inte ställas förrän tidigast en månad efter traumat.

– En del utvecklar en traumatisering, som uppfyller kriterierna för ptsd, men lyckas möta sina rädslor och bearbeta händelsen med egen kraft eller med hjälp av andra personer, så att man inte längre är traumatiserad, säger han.

En siffra som brukar nämnas är att en tredjedel av dem som utvecklar ptsd kan återhämta sig naturligt, menar Filip Arnberg. Tidigare har återhämtning efter traumatiska händelser definierats som just frånvaro av traumarelaterade besvär.

– Jag tycker egentligen att det är en otillräcklig definition. För vi kan lida på olika sätt ändå, bli deprimerade eller få missbruksproblem, säger han.

Men naturlig återhämtning kan ta olika lång tid. Att bli ”sig själv” igen är dock ett ganska dåligt mått på det, anser han, och inget att räkna med heller.

– Kanske är återhämtning en process där individen lyckas återfå samma vitalitet som innan, klarar av samma saker som innan, känner sig lika levande som innan, säger han.