Vår största utmaning i livet är döden. Filosofin har traditionellt uppfattats som konsten att leva och dö, och i den palliativa vården skulle den därför kunna ha ett särskilt bidrag till den helhetsförståelse av livet som är oss kärt, skriver Sebastian Rehnman, professor i filosofi vid Universitetet i Stavanger.
Hur kan vi bli bättre på att inte bara lindra kroppsliga och själsliga smärtor inför döden, utan också möta patienters, anhörigas och kollegers önskan att tala om livsfrågor? Den frågan har av olika omständigheter förblivit hos mig. Tidigt mötte jag en sjuksköterska i ett forskningsprojekt om existentiella gruppsamtal med äldre som suckade över att de existentiella samtalen nedprioriteras under arbetsdagen. Det engagemanget och den frustrationen har jag mött hos många som arbetar inom vården, men inpräntades kanske denna gång av att jag samtidigt deltog i en konferens om hur offentliga institutioner kan betjäna olika livssyner. På konferensen deltog agnostiker, ateister, buddhister, judar, kristna, muslimer med flera, och det var påtagligt att oavsett andra skillnader så har vi alla behov av att föra existentiella samtal inför sjukdom och död. Senare blev jag inbjuden att tala om frågandets konst i existentiella dialoger på en vårdvetenskaplig hermeneutikkonferens, men jag svarade nog bara delvis på hur vi bättre kan möta varandras livsfrågor.
Kanske var det allt detta som förde mig tillbaka till boken At undres ved livets afslutning: Om brug af filosofiske samtaler i palliativt arbejde. För några år sedan undrade personalen på ett danskt hospis hur de skulle kunna stärka sin kompetens för existentiella samtal. De var givetvis alla övade i samtal för att lindra själslig och kroppslig smärta, men erfor att de behövde något mer i mötet med patienter, anhöriga och kolleger. De verksamhetsansvariga hade läst den filosofiske praktikern Finn Thorbjørn Hansens arbete om filosofi som existentiell egenomsorg och de inledde ett spännande samarbete med honom under fyra år. I projektet var hela det palliativa teamet – ledningen, sjuksköterskor, musikterapeuten, psykologen och prästen – involverat, och Hansen forskade inte om eller på utan med vårdpersonalen genom att stötta deras handlande. Utgångspunkten var vårdpersonalens uppfattning att de måste stå i ett dialogiskt förhållande till sina egna existentiella och etiska frågor för att kunna mottaga och följa patienter, anhöriga och kollegor i deras livsfrågor.
Det primära målet var att etablera en existentiell samtalskultur på hospis där varje medarbetare kan ta vara på underbara ögonblick under de veckor patienten har kvar att leva. Därför inrättades en ”undringsverkstad” på arbetsplatsen där personalen kunde utveckla sin egen undran inför liv och död samt stärka sin kompetens för existentiell och andlig omsorg. De ingick i undrande samtal med varandra och med klassiska källor om existentiella och etiska temata för att bli klokare och visare i yrkesutövningen. Varje deltagare utgick i en sådan dialog från en personlig vardagserfarenhet som väckt en livsfråga – vad är hopp, lidande, kärlek, trygghet, försoning, förlåtelse med mera – och tillsammans undersökte de det allmänmänskliga och universella genom att söka efter grundantaganden i den enskilda och individuella berättelsen. De erfor att ju mer de förmådde bli stående inför en ganska enkel och påtaglig livserfarenhet och undra över vad som tas för givet, desto mer kunde de rikta sig till en komplex och ofattlig livsvisdom.
Personalen skrev senare undrande essäer för att fördjupa förståelsen av sig själva och sina yrkeserfarenheter, för att spåra outtalade men önskade tolkningar av sin profession och för att finna ett språkbruk som känner ett subjekt och inte observerar ett objekt. I slutet av projektet anställdes en ”hospisfilosof” för att stötta samtalskulturen.
Annons:
Projektet är centrerat kring försöket att framvisa ett tredje slag av själavårdssamtal, nämligen det filosofiska undringssamtalet, där filosofi betyder den helhetsförståelse av livet som är oss kärt. Sådana samtal avser inte att konkurrera med utan komplettera de psykologiska och teologiska slagen av själavårdssamtal. Hansen tycks mena att skillnaden mellan dessa slag av samtal kommer dels av olika kognitiva förhållningssätt, dels av en påföljande symmetri respektive asymmetri mellan samtalsparterna. Det palliativa arbetet utgår vanligtvis från det ena förhållningssättet, nämligen att utifrån bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag frambringa kroppslig och själslig lindring hos patienten.
Hansen förnekar inte vikten av detta, men menar att problemet med empirisk och kvalitativ forskning ”är att vi alltid kommer för sent till erfarenheten.” Med det förhållningssättet kan vi inte enligt honom uppmärksamma det egentligt existentiella: ”Da er man kun oppdaget af ’at spejle det kendte’ fram for ’at pejle det ukendte’.” Vi når inte oss själva eller den andre i blivandet; i det som framträder här och nu. För att kunna tala om existentiella frågor behöver vi i stället närma oss den andres och vår egen undran med en icke-vetande hållning, så att vi kan söka klokhet om vårt leverne och vishet om vår livsåskådning. I projektet övades därför ett annat förhållningssätt, nämligen att uppmärksamma antydningar och yttringar av undran inför det ännu outtalade hos en patient, anhörig, kollega eller hos sig själv. Detta leder enligt Hansen till en symmetri mellan samtalsparterna, nämligen att envar jämställt och likvärdigt undrar inför samtalsämnet. En symmetrisk relation uppkommer för att parterna är lika upptagna av undran inför det gemensamma samtalsämnet, medan en asymmetrisk relation uppkommer av att en av parterna antas ha överordnad kunskap som skall frambringa något hos den andre. En av deltagarna beskriver skillnaden mellan förhållningssätten och förbindelserna som att ”gå från att vara en primärt process- och relationsorienterad […] till att bli innehålls- och saksorienterad.”
Hospispersonalens undrande förhållningssätt kan summeras lite utförligare. Först och främst kräver en undrande arbetsgång och arbetsmiljö lyhördhet för den andre. Av de i boken ingående åtta essäer skrivna av vårdpersonal uttrycker nästan alla att de behöver lyssnastillsamt och tala långsamt, så att den andre får utrymme att treva sig fram till orden och begripa det angelägna som försöker komma till uttryck. Livsfrågan yttrar en försiktig och sårbar öppenhet inför det (för)underliga, och många upplever att de kommer till sig själva genom att få dväljas vid den. Här gäller det att låta den andre finna sin egen stämma i berättelsen om sin erfarenhet. Personalen vittnar om att vi kan vara lyhört stilla inför det underfulla genom att öva ödmjukhet om det kända och okända. Ödmjukheten förhåller sig icke-vetande till vad som försöker komma till uttryck och tyglar professionens självsäkra begrepp, metoder och tekniker, genom att öppna sig inför det osagda och kanske rentav outsägliga. Samtidigt undrar inte ödmjukheten ihjäl det underliga, betvivlar inte det otvivelaktiga, och påtvingar inte den levande existentiella frågor inför döden. Den stämmer av när det är passande och opassande att undra tillsammans med en patient, anhörig eller kollega, eftersom undran kan vara utmanande, ja, rentav mycket utmanande. Många i det palliativa teamet uttrycker också att lyhördhet och ödmjukhet samverkar med mod. Det kan vara att våga göra sig mottaglig för undran inför det okända, att inte överväldigas av det obehagliga, att säga sanningen om vården, eller att bara vara och inte göra.
Projektet tycks visa att lyhördhet, ödmjukhet och mod är några av de individuella karaktärsdrag som kan upprätta en undrande gemenskap. Dit förs vi av att långsamt lossa det givna med muntert, lekfullt eller improviserat frågande om vad som är, kunde eller borde vara annorlunda, och denna grundläggande undran blir dialogisk genom den gemensamma undersökningen. I en undrande gemenskap är också den professionelle sårbar, eftersom alla parter ger och tar likvärdigt och ömsesidigt från sina egna livsberättelser och från mänsklighetens stora berättelser och undringar. I den undrande gemenskapen förhåller sig parterna personligt och inte bara yrkesmässigt till grundantaganden om vad som ytterst är gott, sant och vackert; till vad vi människor djupast sett har kärt. Om detta söker dialogen klokhet och vishet.
Det synes mig som att det här projektet visar på något viktigt om hur vi kan bli bättre på att ta vara på varandras livsfrågor. Vårdpersonal som kan uppmärksamma och understödja existentiell och etisk undran i ögonblicket har viljan att göra den andre väl, stillheten att lyssna och erkänna den andre, ödmjukheten i talet inför den andres annanhet, lekfulla uppslag, modet att följa den andres tankar och känslor, självdisciplin som uppehåller nyfikenhet, öppenhet och undran, och vänligheten att slå följe i gemensam undran inför det osagda och kanske outsägliga.
Men hur filosofin kan bidraga till det existentiella samtalet tycks vi behöva precisera. Till exempel synes karaktäriseringen av det psykologiska samtalet förenklad, eftersom det finns hundratals psykoterapeutiska riktningar och de flesta psykologer och psykoterapeuter är i sin praktik förmodligen eklektiska. Hansen torde ha rätt i att existentialistisk psykoterapi reducerar ”existentiell” till ”existentialistisk”, så att patientens angelägenhet antas kunna återföras till en handfull temata på basis av en handfull kanoniska texter. Det borgar inte för jämställd undran. Men även om vi antar att de flesta psykologiska samtal förutsätter och intar en asymmetrisk relation till den andre, så eftersträvar uttryckligen till exempel Seikkulas och Arnkils dialogiska praktik, Epston och Whites narrativa praktik, samt Millers och Rollnicks motiverande intervju alla en symmetrisk relation till den andre. Givetvis fokuserar de på drog- och familjeproblem, saknar filosofiutbildning för existentiella och etiska temata, och reducerar ofta filosofiska till psykologiska spörsmål, men det är just här som Hansen kunde ha dryftat vad den samtalsutbildade filosofen kan komplettera med. Dessutom torde han medge att någon asymmetri kan ingå i filosofisk vägledning om än av ett annat slag.
Det filosofiska komplementet synes också svagt hos Hansen. Filosofin har traditionellt sin början i undran, men han tycks missta den delen för helheten. Visserligen trummar Hansen också på dygdernas betydelse i det filosofiska samtalet, men uppvisar en förståelse som synes såväl historiskt som systematiskt bristfällig. Detta är olyckligt, eftersom den dygdetiska traditionen har till exempel en mer omfattande redogörelse för känslor än mig veterligen någon psykologisk teori och denna skulle kunna utgöra ett viktigt komplement i livsförståelsen. Det är förvånande att Hansen inte anger fler filosofiska bidrag.
Kanske är det som sig bör om vi inte helt har svar på frågan om hur vi bättre tar vara på vår önskan att tala om livsfrågorna. Ty delvis är kanske svaret att vi ingår i undrande gemenskaper på livets väg inför den död som väntar oss alla. I vilket fall avslutar sjuksköterskan snart kursen i sokratiska dialoger med äldre och gläder sig åt de stärkta färdigheterna. Låt oss hoppas att hon och andra kan hjälpa oss alla att ta vara på vår undran inför liv och död.
Sebastian Rehnman är professor i filosofi, Universitetet i Stavanger, adjungerad professor i religionsfilosofi, VID vitenskapelige høgskole, och filosofisk praktiker, Dialogikos samtalspraktik. Den här texten publicerades i Modern psykologis nätupplaga i maj 2018: Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes) | Prenumerera