Anders Nilssons artikel publicerades först i Modern Psykologi 5/2014.
Spelande är den första beroendediagnosen som inte kräver att man tillför en substans i kroppen. Men hjärnavbildnings-studier av spelare visar på likheter med alkohol- och narkotikaberoende.
”Följande dag spelade hon bort allt hon ägde. Det var så det måste gå, ty när en person av det slaget hamnar på den vägen, bär det utför fortare och fortare, precis som en kälke i utförsbacken.”
Den ryske författaren Fjodor Dostojevskijs berättelse Spelaren, om några roulettspelande ryssar, är en lätt maskerad skildring av författarens eget spelande. Boken tillkom under 26 dagar som en delåterbetalning av hans spelskulder. Dostojevskij vann 10 000 mark första gången han spelade roulett och blev övertygad om att han hade ett system som skulle inbringa nya spelvinster. Rouletten tog ett järngrepp om författaren som i perioder var så skuldsatt att svälten stod för dörren. Inför sin bröllopsresa pantsatte han alla ägodelar, inklusive sin vigselring, för att fortsätta spela. Spelaren är en insiktsfull beskrivning av ett tillstånd som länge har varit välkänt men först i våra dagar har blivit erkänt – spelmissbruk.
När den så kallade psykiatribibeln, diagnosmanualen Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM), utkom i en femte upplaga i fjol hade tillståndet bytt namn och kategori. Pathological gambling hade blivit disordered gambling och tagit plats bland mer etablerade missbruksdiagnoser som involverar alkohol eller narkotika, i stället för att som tidigare ses som en impulskontrollstörning som pyromani och kleptomani. I Sverige fick fenomenet ett ansikte när journalisten Vladislav Savic inför en miljon tittare i tv-programmet Skavlan berättade om sina spelproblem. Blir en psykiatrisk diagnos någonsin helt accepterad är det just vad Dostojevskijs tillstånd har blivit.
Problematiskt spelande har kallats för ludomani, speldjävulen eller spelberoende. Det har alltid syftat på en oförmåga att kontrollera sitt spelande trots betydande negativa finansiella, personliga och sociala konsekvenser. Förutom ekonomiska bekymmer har spelproblem ett väl dokumenterat samband med olika psykosociala problem, som depression, ångest, relationsproblem, självmordsbenägenhet och kriminalitet.
Fenomenet är bekant i skilda tidsepoker och samhällen i mänsklighetens historia. I det antika Rom införde senator Cato spelreglerande lagar eftersom spelandet gick ut över legionärernas träningsvilja. Lex talaria förbjöd spel under måltiderna men hade begränsad effekt, precis som flera andra spelregleringar. Mingdynastins kejsare Taizu förbjöd spelande eftersom det distraherade folket från mer produktiva verksamheter och i Sverige fanns flera spelregleringar i de medeltida landskapslagarna. Men spel om pengar är inte en konstant i det mänskliga beteendets repertoar. I många förkoloniala kulturer var tvärtom pengaspelande okänt, bland annat hos den samiska befolkningen.
Socialantropologen Per Binde har identifierat några kriterier för att pengaspelande ska förekomma i ett samhälle: att pengar är det allmänna betalningsmedlet, att det råder ett mått av social ojämlikhet och att samhället inte är en nomadkultur. Det svenska samhället uppfyller otvetydigt kriterierna och cirka 70 procent av svenskarna spelar, men då räknas allt från en enstaka lott till dagligt pokerspelande.
Statens folkhälsoinstitut beräknar att ungefär 165 000 personer i Sverige har spelproblem, fler än dem som till exempel har ett narkotikamissbruk. Det kan framstå som obegripligt hur något som poker, trav eller bingo kan driva annars stabila människor att isolera sig från omvärlden, spela bort sina ägodelar eller låna pengar av kriminella nätverk. Men även oproblematiskt spelande bygger på ett stort mått av irrationalitet. Per Binde har räknat ut att om varje spelares vinstchans i Svenska Spels lottospel Drömvinsten var en centimeter på ett lyckohjul skulle hjulet ha en omkrets på 3 377 kilometer. Om hjulet låg ner skulle kanterna hamna i Köpenhamn, Umeå och Kaliningrad, och hjulets nav i Stockholm. Om hjulet snurrade i fem kilometer i timmen skulle det ta 28 dygn innan ens eget vinstfält dök upp.
Trots spelandets irrationalitet spelar vi i Sverige för över 40 miljarder kronor per år. Statliga Svenska spel har ungefär halva denna marknad, där drygt hälften av intäkterna kommer från personer med problematiska eller riskabla spelvanor.
Det orimliga i vinstkalkylerna uppvägs av förhoppningarnas styrka. Fantasierna om ett annat liv, en enklare tillvaro, är en viktig delförklaring till spelets tjusning, ivrigt utnyttjad i spelreklamen. Samtidigt räknas spelautomater, som de svenska Vegas-maskinerna, till den mest beroendeframkallande spelformen, trots att den högsta vinsten är en blygsam femhundring.
Spelen är utformade för att vi vid upprepade tillfällen ska fatta illa underbyggda beslut. Ett exempel är synen på slump. En studie från 2006 visade att hälften av deltagarna ansåg att det var större chans att lottnumren 12-5-23-7 drogs än numren 1-2-3-4. En förklaring är att det i praktiken bara är när vi spelar som betingelserna helt avgörs av slumpen. Vi är programmerade till att se mönster och dra logiska slutsatser från händelser i vår omgivning på ett sätt som blir vilseledande när slumpen styr. Därför får vi för oss att vi känner på oss när vi kommer att vinna, att vissa spelbutiker ger tur eller att vinstchanserna ökar ju längre vi spelar. Det kallas för kontrollillusionen – den implicita tron att slumpen går att påverka.
Spelproblem är den första beroendediagnosen som inte kräver att man tillför en substans i kroppen. Men studier av hur hjärnan beter sig hos en person med spelproblem antyder betydande likheter med substansberoenden. Signalsubstansen dopamin, som är betydelsefull för hjärnans belöningssystem, aktiveras på ett sätt som liknar aktiveringen vid intag av kokain. Inledningsvis ger spelandet ett rus som förstärker spelbeteendet och ökar sannolikheten för att det ska upprepas. Efter hand förknippas en mängd stimuli med den positiva upplevelsen av att spela. Det innebär att känslomässiga tillstånd, spelrelaterade situationer eller bara ett visst ljud kan utlösa en längtan efter spel, vars ursprung kan verka lika slumpmässigt som spelvinsterna.
Spelandet måste snart trappas upp för att ge samma rus. Plötsligt krävs det en hundralapp i insats för att uppnå samma rus som en tiokrona gav i början av spelkarriären. Till slut har spelandet påverkat hjärnans struktur till den grad att det inte framkallar något rus, utan i stället blir det en förutsättning för att lindra abstinens. Diagnoskriterierna för spelproblem tangerar kriterierna för substansberoenden: abstinens, toleransökning, misslyckade försök att sluta, negativa sociala konsekvenser, flykt.
Personer med spelproblem pratar sällan om det goda livet som spelandet ger. Snarare nämner de spelets förmåga att skärma av, att erbjuda spänning eller en känsla av gemenskap. En vinst förstärker känslan att man behärskar spelet och minnet av förlusterna bleknar vid nästa vinst.
Likheterna med andra beroenden har stor betydelse för att diagnosen har bytt plats i psykiatrins klassificeringssystem. Kritiska röster har varnat för att förändringen riskerar att öppna dammluckorna för andra beteenden som kan vara problematiska i överdriven mängd. Datorspelsmissbruk, shoppingberoende och sockerberoende är termer för beteenden som kan stå på tur.
Även dessa beteenden aktiverar hjärnans belöningssystem på ungefär samma sätt som vid narkotika- eller alkoholanvändning. Slutsatsen blir att de flesta beteenden som känns bra att utföra kan utvecklas till missbruk. Det innebär att vi på sikt kanske måste revidera vår syn på missbruk. Den brittiske beroendeforskaren Mark Griffiths hävdar att allt som genom hjärnans belöningssystem ger oss ett välbehag kan utvecklas till missbruk. Det gäller narkotika, det gäller spel och det kan gälla något så oskyldigt som tango. Resonemanget kan verka absurt men belyser samtidigt att ett missbruk vidmakthålls av mer än vad en kemisk substans orsakar på egen hand.
Det finns dock en väsentlig skillnad mellan spelproblem och andra missbruk. Hur avlägsen en stor spelvinst än må te sig, framstår det för många som den enda lösningen på en omöjlig situation. Därför kan ett spelmissbruk fortsätta i all oändlighet som ett resultat av en fullt medveten strategi. Något liknande är svårt att tänka sig vid ett alkoholmissbruk – att ytterligare en fylla kan ställa allt till rätta. Precis som vi har svårt att hantera de förutsättningar som slumpen ger, kan det vara hart när omöjligt att släppa tanken på att vinna tillbaka det man har förlorat. När förtvivlan är som störst kan det tyckas vara en rimlig taktik att hoppas på en storvinst bland alla förluster.
Att problematiskt spelande har bytt namn och diagnoskategori genom åren speglar både mångfalden bland spelarna, som hittas i alla samhällsgrupper, och synen på spelproblem. Fram till 1940-talet sågs det som en fråga om bristande moral. Spelarens agerande ansågs bero på rationella, om än oansvariga, överväganden. Men under 1940-talet närläste den amerikanske psykoanalytikern Edmund Bergler Dostojevskijs roman Spelaren utifrån idén om spelproblem som en neuros, kombinerad med en önskan att förlora. Edmund Berglers tankar fick stort genomslag för synen på spelproblem som en psykiatrisk sjukdom, snarare än som ett förakt för samhällets normer. Det bidrog till att diagnosen 1980 tog plats i DSM-systemets tredje upplaga.
De flesta forskare i dag är överens om att spelproblem beror på en kombination av samhälleliga, biologiska och psykologiska faktorer, men den inbördes relationen är oklar. I dag är de amerikanska forskarna Alex Blaszczynski och Lia Nowers modell från 2002 över problemspelares utvecklingsbanor den mest vedertagna teorin. Den identifierar tre huvudkategorier av problemspelare: de impulsiva och antisociala, de känslomässigt sårbara och de inlärda.
De första två grupperna spelar som ett resultat av en psykiatrisk problematik medan den tredje gruppen snarare riskerar att förvärva psykiatriska problem till följd av spelandet. Alla spelproblem beror på en kombination av tillgänglighet, inlärning, toleransökning och jakten på spelförluster, men de känslomässigt sårbara och de impulsiva spelarna bär också på känslomässiga och biologiska sårbarheter som ökar risken ytterligare.
Forskarnas viktigaste slutsats är att personer med spelproblem är en heterogen grupp vars problembild, och ideala behandling, skiljer sig åt. Med lite god vilja kan man se det som att spelproblem inte beror på antingen bristande impulskontroll eller beroende, antingen är en fråga om individens moral eller samhällets ansvar, utan bör ses som ett beteende vars konsekvenser blir fatala, oavsett orsak.
Fjodor Dostojevskij lyckades efter tio år ta sig ur spelandet och skrev till sin hustru: ”Mina händer är nu fria! Jag var förhäxad av spelandet. Nu finns för mig bara arbetet. Arbete, arbete!”
Anders Nilsson är legitimerad psykolog och doktorand vid Karolinska institutet. Han driver bloggen spelforskning.se
En längre version av den här artikeln har publicerats i Modern Psykologi 5/2014: Pappersutgåva | För skärm (Google play) | För skärm (Itunes) | Prenumerera
